Faire une demande de service auprès de la section des Samaritains de Meyrin

DEMANDE DE SERVICE

Nom de la manifestation				Lieu de la manifestation
Date et horaire				Votre adresse email
Genre	Sportive		Assemblée		Autre
Responsable sur place et éventuel remplaçant (Nom et téléphone):
Autre(s) service(s) de santé ou de sécurité sur place:			Aucun
			Ambulance, compagnie
			Médecin, nom
			Pompiers, compagnie
			Autres
Notre unité mobile peut-elle être alimentée?		en eau courante OUI NON			en éléctricité 380V triphasé européen OUI NON
Adresse comptète pour la correspondance
Nous avons bien pris note que le renvoi du formulaire implique notre acceptation de vos tarifs et de votre règlement.